En lyserød vest skal føre til færre fejl

Iben Søgaard har gennem årene prøvet det flere gange. Hun er i gang med at dosere medicin til en patient i et medicinrum på Kolding Sygehus, hvorefter en kollega kommer ind i lokalet og stiller et spørgsmål til hende.
- Det kan for eksempel være et spørgsmål om medicin, man lige skal svare på. Så er din hjerne allerede et andet sted. Og når du så vender tilbage til arbejdet med medicinen, har du et kort øjeblik glemt, hvor du var kommet til. Det kan være meget forstyrrende, siger hun.

Overalt på Sygehus Lillebælt har man stor fokus på at undgå uheldige, utilsigtede fejl med medicineringen. Og nu skal en opsigtsvækkende, lyserød vest forstærke den indsats mod medicin-fejl på sygehuset i Kolding.
- Den skulle gerne skabe mere opmærksomhed på, at der er nogle arbejdssituationer, hvor man er nødt til at insistere på at have ro. Og den skal helt enkelt føre til, at vi laver færre utilsigtede fejl, når vi blander og doserer medicin til patienterne, fortæller Anita Duedahl, der er sygehusapoteker.

Inspireret af amerikansk tiltag

Det er typisk sygeplejersker, der blander og doserer medicin, men på flere afdelinger er farmakonomer også begyndt at stå for det arbejde. Og det er netop farmakonomer, der i første omgang afprøver de i alt 10 veste, man har kreeret til projektet.

Helt konkret tager en farmakonom vesten på, når vedkommende blander og doserer medicin i medicinrummene på sygehuset. Hver sengeafdeling har et medicinrum, hvori farmakonomen lægger forskellige typer af piller i doseringsæsker. Det er aflange æsker, hvor pillerne ligger i små, overskuelige rum – for eksempel fordelt på dage eller tidspunkter på døgnet, hvor pillerne skal tages af patienten.

Nogle patienter skal have op mod 10-15 piller bare i løbet af én morgen, og farmakonomen kan i enkelte tilfælde bruge op mod en halv time på at fordele pillerne og efterfølgende registrere i systemet, hvad patienten har fået. Men i flere tilfælde bliver det arbejde for en kort bemærkning afbrudt og forstyrret af kollegaer, der kommer ind i det lille lokale og – velmenende - stiller et spørgsmål eller kommer med en kommentar.
- Så bliver du simpelthen forstyrret i dit arbejde. Og så tænker du efterfølgende: ”Hvor kom jeg til?” Og så er det, at der i værste fald kan ske fejl, siger Iben Søgaard.

Kollegaer ville ikke spørge

Den lyserøde vest har teksten ”Forstyr mig ikke. Jeg hælder medicin op” på ryggen – og planen er også, at der skal skrives en lignende tekst på forsiden af vesten. Håbet er, at den kan fungere som en opmærksomhedsskabende advarsel om, at farmakonomen ikke skal forstyrres i sit arbejde med at blande og dosere medicin.
- Vi er inspireret af et lignende tiltag fra USA, hvor man også bruger en signalvest. Det er en meget visuel måde at fortælle omverdenen, at man ikke skal forstyrre os i den arbejdssituation, siger Anita Duedahl.

Vesten har været testet gennem flere uger, og de foreløbige resultater er positive. Forinden havde medarbejderne – i 14 dage og uden at have vesten på - sat en streg på et stykke papir, hver gang de blev forstyrret. Det gjorde de i alt 150 gange på to uger.
- Nu ser kollegaer, at man har vesten på. Og jeg har oplevet kollegaer, der sagde: ”Jeg skulle lige sige noget til dig, men jeg nåede det ikke, før du tog vesten på. Og så ville jeg ikke forstyrre dig.” Og det er jo positivt, for så virker den efter hensigten, siger Iben Søgaard.

Over den kommende tid laver apoteket flere målinger, hvor man vurderer den reelle betydning af vesten. Men forventningerne er store.
- Jeg kan godt se et potentiale i, at man stadig har vesten på, når man går ud til patienten med medicinen. Fordi det også er en vigtig handling. Og så signalerer vi også over for patienten, at vi tager det her meget alvorligt, siger Anita Duedahl.