Urininkontinens ved børn - en guide til praktiserende læger

Formålet med denne guide er at give et overblik over typer af urininkontinens, deres karakteristika og hyppighed samt deres udredning og behandling.

I Børne- og Ungeambulatoriet på Kolding Sygehus ser vi ca. 20 nyhenviste børn med daginkontinens og/eller enuresis hver måned.

Mange børn har en kombination af afføringsinkontinens, daginkontinens og enuresis.

Behandle altid afføringsinkontinens først, dernæst daginkontinens og til sidst enuresis.

 

Enuresis nocturna

Enuresis defineres som ufrivillig intermitterende inkontinensepisoder om natten hos børn på 5 år eller ældre.

Det forekommer ved 10% af 7 årige.

Det skyldes manglende evne til at vågne ved vandladningstrang, kombineret med

• Stor naturinproduktion
• Lille blærerummelighed
• Kombination af de to ovennævnte

Det er en hyppig tilstand, som påvirker barn og forældre følelsesmæssigt, praktisk og økonomisk, samt kan reducere barnets selvværd og kan afholde det fra at deltage i sociale arrangementer.

Monosymptomatisk enuresis kan sagtens behandles i almen praksis, men hvis der ikke er effekt af førstevalgsbehandling, bør barnet henvises til børneafdelingen.

Hvad der kan man gøres i almen praksis

• Anamnese: Udeluk at der er andre symptomer fra urinveje eller tarm. I så fald skal det diagnosticeres og behandles først (fx urinvejsinfektion, obstipation/afføringsinkontinens, daginkontinens, hyppig (> 7) eller sjælden(< 4) vandladning)
• Objektiv undersøgelse: Man bør sikre sig, at der ikke er tegn på neurogen blæredysfunktion (objektiv undersøgelse af columna, kraft og balance samt reflekser på UE) eller anatomisk misdannelse af genitalia eksterna
• Gode råd: Drik tilstrækkeligt i løbet af dagen, drik ikke for meget om aftenen, undgå at indtage protein-, koffein- eller saltrigt om aftenen, tis af før sengetid
• Vælg evt. blot en af to førstevalgsbehandlinger: Ringeapparat eller Desmopressin
  
  Ringeapperat
  - kræver motivation fra barn og familie
  - 8-12 uger eller til 21 tørre nætter i træk
  - højst 1-2 alarmer/nat
  - forældrene skal vække barnet når alarmen ringer – de vågner ikke selv
  
  Desmopression
  - Dosis: Frysetørret tbl. 120-240 mikrog
  - Desmopression1 time før sengetid
  - Ingen væske fra 1 time før til 8 timer efter dosering
  - Ved effekt: 1 uges pause hver 3. måned

• Eller udred med væskevandladningsskema: 3-4 dage med dagregistreringer og 2 uger med blevejninger. Giver typisk 1 af 4 billeder: Normal blærerummelighed og normal naturinproduktion (valgfri behandling), lille blærerummelighed og normal naturinproduktion (størst succes med ringeapparat), stor naturinproduktion og normal blærerummelighed (størst succes med Desmopressin), lille blærerummelighed og stor naturinproduktion (kombinationsbehandling ringeapparat og Desmopressin)
• Ved manglende effekt af behandlingen: træd et skridt tilbage og overvej om der er andre vandladningssymptomer end monosymptomatisk enuresis nocturna
  

Blærerummeligheden vurderes ud fra maksimale vandladningsvolumen i løbet af dagen (ikke morgenvandladning). Normal blærerummelighed = (alder i år x 30) + 30 ml

Natlig polyuri defineres som naturinproduktion > 130 % af normal blærerummelighed for alder. Naturinproduktionen er summen af urin i bleen og moegenvandladningen.

Henvisning til Børne- og Ungeafdelingen

• Børn over 6 år med monosymptomatisk enuresis kan henvises, hvis det er et problem for barnet
• Ved manglende effekt af førstevalgsbehandling kan barnet henvises
• Henvisningen skal indeholde oplysninger om hvilke(n) type inkontinens barnet har, evt. udredning og behandlingsforsøg
• Der er ikke behov for blodprøver eller UL af nyrer og urinveje
  
  

Hvad sker der i Børne- og Ungeambulatoriet

Første besøg er en forundersøgelse på 1 time hos en erfaren specialsygeplejerske eller uroterapeut

Barnet udredes på ny med væskevandladningsskemaer og grundig anamnese samt evt. uroflow og blæreskanning, u-stix, og evt. bedside UL af abdomen (rektaldiameter).Monosymptomatisk enuresis udredes og behandles primært af specialsygeplejersker/uroterapeuter, superviseret af teamets overlæge. Behandlingen tager udgangspunkt i ringeapparat og Desmopressin, men kan omfatte anden medicinsk (blæredæmpende, urinproduktionsnedsættende, evt. vanddrivende) og adfærdsregulerende behandling.

Daginkontinens

Daginkontinens defineres om ufrivillig intermitterende inkontinensepisoder i dagtiden hos børn på 5 år.

Det forekommer ved 7% af 7-årige.

Det skyldes:

• Overaktiv blære
• Underaktiv blære
• Dysfunktionel vandladning
• Udsættelse af vandladning
• Latterinkontinens
• Vaginal vandladning
• Neurogen blære

Børn med daginkontinens har betydeligt dårligere livskvalitet end jævnaldrende og dobbelt så stor risiko for at have opmærksomheds- og hyperaktivitetsproblemer, adfærdsproblemer og separationsangst. Der er hyppigt komorbiditet i form af recidiverende urinvejsinfektioner, enuresis nocturna, obstipation og afføringsinkontinens.

Hvad der kan gøres i almen praksis

• Anamnese og objektiv undersøgelse: Man bør sikre sig at der ikke er tegn på neurogen blæredysfunktion (objektiv undersøgelse af columna, kraft og balance samt reflekser på UE) eller anatomisk misdannelse af genitalia eksterna
• Udeluk eller behandl urinvejsinfektion og obstipation/afføringsinkontinens (brug ROM III-kriterierne for børneobstipation)
• Basisbehandling: Gode råd om væskeindtag og gode vandladningsvaner, dvs. vandladning 4-7 gange dagligt, at undlade undertrykkelse af vandladningstrang, at give sig god tid til vandladningen og at undlade at bruge bugpressen under vandladningen
• Standard uroterapi: Information om hvordan den normale blære fungerer (reservoirfunktion og tømningsfunktion), afmystificering (oftest uheldig adfærd, der kan korrigeres, sjældent psykisk årsag), blæretræning. Blæretræning indebærer klokkeslætsvandladning hver 2. time uanset vandladningstrang. Er der trang indimellem, efterkommes den selvfølgelig.

Henvisning til Børne- og Ungeafdelingen

• Ved mistanke om neurogen blære eller medfødt misdannelse henvises barnet straks
• Børn over 5-6 år med daginkontinens kan henvises, hvis det er et problem for barnet
• Hvis barnet fortsat er inkontinent efter blæretræning gennem 3 måneder, henvises til børneafdelingen
• Henvisningen skal indeholde oplysninger om hvilke(n) type inkontinens barnet har, evt. udredning og behandlingsforsøg. Der er ikke behov for blodprøver eller UL af nyrer og urinveje
  
  

Hvad sker der i Børne- og Ungeambulatoriet

• Første besøg er en forundersøgelse på 1 time hos en erfaren specialsygeplejerske eller uroterapeut
• Barnet udredes med væskevandladningsskema, uroflow og blæreskanning, evt bedside UL af abdomen (rektaldiameter), u-stix, og grundig anamnese
• Teamet bestående af overlæge, læger under uddannelse, specialsygeplejersker/uroterapeuter og sekretær forestår forløbet. Oftest ses barnet skiftesvis af sygeplejerske og læge. Ved første lægebesøg gøres objektiv undersøgelse
• Behandlingen koncentreres omkring standard uroterapi med eller uden medicinsk behandling